El nivel de colesterol dice muy poco acerca de su futura salud
El colesterol es una molécula denominada lípido o grasa. Sin embargo, el término químico para la molécula del colesterol es alcohol, si bien no se comporta como un alcohol. La gran cantidad de átomos de carbono e hidrógeno de esta molécula se combinan en una red tridimensional intrincada que hace
imposible su disolución en el agua. Todos los seres vivientes utilizan esta propiedad de indisolubilidad de manera inteligente, incorporando colesterol a las paredes celulares de modo que las
células sean impermeables al agua. Esto implica que las células de los seres vivos pueden regular su medio interno sin verse afectadas por los cambios que se producen a su alrededor, un mecanismo vital para su funcionamiento adecuado. El hecho de que las células sean impermeables al agua es fundamental para el funcionamiento de los nervios y de las células nerviosas. Por lo tanto, la mayor concentración de colesterol en el organismo se encuentra en el cerebro y en otras partes del sistema nervioso.
Por ser indisoluble en agua, y por lo tanto en la sangre, el colesterol es transportado en el torrente sanguíneo dentro de partículas esféricas compuestas por grasa (lípidos) y proteínas, denominadas lipoproteínas. Las lipoproteínas se disuelven con facilidad en agua ya que su exterior está compuesto principalmente por proteínas solubles en agua. El interior de las lipoproteínas está compuesto por lípidos, y aquí sí hay espacio para moléculas indisolubles en agua como el colesterol. Al igual que los submarinos,
las lipoproteínas transportan el colesterol desde un lugar del organismo a otro.
Los submarinos, o lipoproteínas, reciben diferentes nombres dependiendo de su densidad. Las lipoproteínas más conocidas son la
HDL (lipoproteína de alta densidad) y la
LDL (lipoproteína de baja densidad).
HDL su función principal es transportar el colesterol de los tejidos periféricos, incluyendo el que se encuentra en las paredes arteriales,
hacia el hígado. Allí, el colesterol se excreta por medio de la bilis, o es utilizado con otros fines, por ejemplo para iniciar el proceso de elaboración de hormonas importantes.
LDL transportan el colesterol en la dirección opuesta, es decir,
desde el hígado, donde se produce la mayor parte del colesterol del organismo, hacia los tejidos periféricos, incluyendo las paredes vasculares. Cuando las células necesitan colesterol llaman a los submarinos LDL que pueden entregar estas moléculas al interior de las células. Aproximadamente entre el 60% y el 80% del colesterol en la sangre es transportado por los submarinos LDL, conocido como colesterol “malo” por motivos que detallaré más adelante.
Sólo el 15-20% del colesterol es transportado por las HDL, que se denominan colesterol “bueno”. Una pequeña parte del colesterol circulante es transportado por otro tipo de lipoproteínas.
Podrán preguntarse por qué una sustancia natural transportada en la sangre con funciones biológicas importantes se denomina “mala” cuando las lipoproteínas LDL la transportan desde el hígado hacia los tejidos periféricos, y “buena” cuando la transportan las lipoproteínas HDL en dirección opuesta. El motivo es que varios estudios de seguimiento han demostrado que valores por debajo del normal de colesterol HDL y valores por encima del normal de colesterol LDL están asociados con un mayor riesgo de padecer infartos, y a la inversa, valores por encima del normal de colesterol HDL y valores por debajo del normal de colesterol LDL están asociados con un riesgo menor. Dicho en otras palabras, una baja relación HDL/LDL constituye un factor de riesgo para las enfermedades coronarias.
Sin embargo, el factor de riesgo no necesariamente es igual a la causa. EL factor causante de un ataque cardíaco puede al mismo tiempo disminuir la relación HDL/LDL. Se conocen varios factores que influyen sobre este índice.
¿Qué es bueno y qué es malo?
Las personas que reducen su peso corporal también reducen su nivel de colesterol. En una revisión de 70 estudios, la Dra. Anne Dattilo y el Dr. P.M. Kris-Etherton llegaron a la conclusión de que, en general, la disminución de peso produce una reducción en los niveles de colesterol de alrededor del 10% dependiendo del grado de pérdida de peso. Es interesante notar que sólo el colesterol LDL disminuye, mientras que el colesterol HDL aumenta. En otras palabras, la disminución de peso aumenta el índice HDL/LDL (1). Quienes están a favor de una idea cardio-dieta denominan este aumento del índice HDL/LDL “favorable”, ya que el colesterol “malo” se transforma en “bueno”. Pero cabe preguntarse si es el índice o la disminución de peso lo que es favorable. Cuando aumentamos de peso se producen otros efectos dañinos para el organismo. Uno de ellos es que las células son menos sensibles a la insulina y puede desarrollarse diabetes. Y los diabéticos son más propensos a padecer infartos que los no diabéticos, ya que la aterosclerosis (atherosclerosis) y otros daños vasculares son frecuentes en las etapas tempranas de esta patología, aun en aquellas personas sin anomalías lipídicas. Para decirlo de otra manera,
el sobrepeso puede aumentar el riesgo de infarto por mecanismos diferentes de un patrón lipídico desfavorable, mientras que
al mismo tiempo reduce el índice HDL/LDL.
El tabaquismo también aumenta los niveles de colesterol aunque en menor medida. Una vez más, es el LDL que aumenta, mientras que el HDL disminuye, lo que se traduce en un índice HDL/LDL desfavorable (2). Lo que es realmente desfavorable es la exposición crónica a los vapores de la combustión del papel y del tabaco. El tabaquismo, y no el bajo índice HDL/LDL, debería considerarse malo. El tabaquismo puede provocar ataques cardíacos y al mismo tiempo disminuir el índice HDL/LDL.
El ejercicio físico disminuye el colesterol LDL “malo” y aumenta el colesterol HDL “bueno” (3). Los individuos bien entrenados tienen niveles de HDL “bueno” considerablemente elevados. En un estudio comparativo entre corredores de distancia e individuos sedentarios, el Dr. Paul D. Thompson y sus colegas pudieron determinar que el nivel de HDL de los atletas era en general un 41% más elevado (4) La mayoría de los estudios de población han demostrado que el ejercicio físico está asociado con un menor riesgo coronario, así como la vida sedentaria está asociada con mayor riesgo. También parece plausible que un corazón bien entrenado está mejor protegido contra obstrucciones coronarias que un corazón que funciona siempre a baja velocidad. La vida sedentaria predispone al infarto y paralelamente disminuye el índice HDL/LDL:
EL índice HDL/LDL bajo también está asociado con alta tensión arterial (5). Probablemente, el efecto hipertensor está generado por el sistema nervioso simpático que frecuentemente está sobreexcitado en los pacientes hipertensos. La hipertensión (o exceso de adrenalina) puede provocar ataques cardíacos, por ejemplo al inducir el espasmo de las arterias coronarias o por estimulación de la proliferación de las células del músculo arterial, al mismo tiempo que disminuye el índice HDL/LDL.
Estudios univariados versus estudios multivariados
Como puede observarse, no es sencillo determinar qué resulta perjudicial. ¿Es malo tener sobrepeso, fumar, llevar una vida sedentaria, ser hipertenso o estar estresado? O por el contrario, ¿es malo tener niveles elevados de colesterol “malo”? ¿O ambas cosas? ¿Es bueno ser delgado, dejar de fumar, hacer ejercicio, tener tensión arterial normal, y estar emocionalmente calmo? ¿O es bueno tener niveles elevados de colesterol “bueno”? ¿O ambas cosas? Por lo tanto, el riesgo de sufrir un infarto es mayor que el normal para aquellas personas con niveles de colesterol LDL elevado, al igual que es mayor el riesgo para las personas con sobrepeso, sedentarias, fumadoras, hipertensas o estresadas. Y dado que dichos individuos normalmente tienen niveles de LDL elevados, es prácticamente imposible determinar si el mayor riesgo se debe a los riesgos mencionados anteriormente (o a factores de riesgo aún desconocidos) o a los niveles de colesterol LDL elevados. El cálculo del riesgo de colesterol LDL elevado que no contempla otros factores de riesgo se denomina análisis univariado, y por supuesto, carece de sentido.
Para demostrar que el colesterol LDL elevado constituye un factor de riesgo independiente debemos preguntarnos si los individuos sedentarios, fumadores, hipertensos y estresados con colesterol LDL elevado padecen mayor riesgo de enfermedades coronarias que los individuos con sobrepeso, sedentarios, fumadores, hipertensos y estresados con niveles normales o bajos de colesterol LDL.
A partir de fórmulas estadísticas complejas, por medio de lo que se denomina análisis multivariado, es posible establecer dichas comparaciones en una población de individuos con distintos grados de factores de riesgo y niveles variables de colesterol LDL. Si el análisis multivariado del valor pronóstico del colesterol LDL además tiene en cuenta el peso corporal, el análisis estará “ajustado por el peso corporal”. El principal problema con estos cálculos es que conocemos un gran número de factores de riesgo, y cuanto mayor sea el número de factores de riesgo por los cuales se ajusta el análisis, menos confiable será el resultado. Otro problema es que los datos que se generan con estos y otros métodos estadísticos complejos es que son prácticamente ininteligibles para la mayoría de los lectores, incluyo para muchos médicos. Durante muchos años los investigadores de esta área no han presentado datos primarios, medios simples o correlaciones simples. Por el contrario, sus artículos han estado plagados con índices sin sentido, riesgos relativos, valores p, sin mencionar conceptos oscuros como el coeficiente de regresión logística estandarizado o el índice de tasa de riesgo combinado. La estadística, más que una disciplina auxiliar de la ciencia, es utilizada para impresionar al lector y para cubrir el hecho de que los hallazgos científicos son triviales y carecen de importancia práctica. Analicemos algunos de estos estudios.
El colesterol “bueno”
En numerosísimas publicaciones se ha estudiado el valor pronóstico del colesterol HDL “bueno”. Por supuesto, el motivo es que es difícil hallar un valor pronóstico. Si el colesterol HDL tuviera algún efecto protector del corazón de importancia real, no sería necesario utilizar el dinero de los contribuyentes una y otra vez en estudios tan onerosos. Para ser breve sólo mencionaré algunos de los estudios más grandes.
En 1986, el estadístico médico, Dr. Stuart Pocock y sus colaboradores publicaron un trabajo realizado en 24 pueblos de Gran Bretaña que involucraba a más de 7000 hombres de mediana edad (6). Se hizo un seguimiento de cuatro años luego de un detallado estudio de su perfil lipídico. Durante ese período 193 pacientes padecieron un infarto. Al igual que en la mayoría de los estudios previos, estos pacientes tenían, en promedio, niveles más bajos de colesterol LDL al inicio del estudio que los pacientes que no sufrieron infartos. La diferencia promedio entre los casos y los pacientes restantes fue de 2,7 mg/dl, es decir del 8%. Esta diferencia era pequeña, por supuesto, pero gracias al gran número de individuos estudiados los datos resultaron estadísticamente significativos.
Sin embargo, se trató de un análisis univariado, y como se describió anteriormente, las diferencias pueden explicarse de distinta manera. Un análisis multivariado ajustado por edad, tensión arterial, peso corporal, tabaquismo y colesterol no HDL redujo la diferencia a un insignificante 0,9 mg/dl, es decir a un 2%. Esto significa que aquellos que habían padecido un infarto tenían niveles de colesterol HDL inferiores, principalmente porque eran mayores, tenían sobrepeso, tensión arterial más elevada o fumaban más que aquellas personas que no habían sufrido un infarto. El Dr. Pocok y sus colegas llegaron a la conclusión de que un bajo nivel de colesterol HDL no constituye un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria.
Estos resultados fueron puestos en duda en 1989 por un grupo de nueve científicos estadounidenses liderados por el Dr. David Gordon. El grupo analizó el valor predictivo del colesterol HDL en cuatro grandes estudios en los Estados Unidos en los que participaron un total de más de 15000 hombres y mujeres (7). Los científicos estadounidenses consideraron que sus pares británicos no habían seguido la línea adecuada para ajustar sus cifras. Los científicos estadounidenses sostuvieron que al utilizar otra fórmula el colesterol HDL es un predictor mucho mejor.
Sin embargo, en uno de los cuatro estudios analizados por el Dr. Gordon el número de infartos fatales fue idéntico en el primer y segundo tertil de HDL (los sujetos que participaron del estudio fueron clasificados en tres grupos o tertiles de acuerdo a su nivel de colesterol HDL). En uno de los estudios, el número de casos fatales fue idéntico en el segundo y tercer tertil, mientras que en otro estudio se registraron más muertes en el tercer grupo (es decir en pacientes que tenían niveles más elevados de colesterol “bueno”). Estas cifras no estaban ajustadas por ningún otro factor de riesgo.
Luego de ajustar los valores por el grupo etario, el tabaquismo, la tensión arterial, el peso corporal y los niveles de colesterol LDL las diferencias fueron incluso menores. En tres de los cuatro estudios las diferencias carecían de significación estadística. Y es importante recordar que estos valores tampoco fueron ajustados por factores como la actividad física o el nivel de estrés, sin mencionar los factores de riesgo que aún desconocemos.
El Dr. Pocok y sus colegas realizaron un nuevo análisis ese mismo año, esta vez utilizando la misma línea de análisis que el Dr. Gordon y sus colegas. En ese momento todos los participantes del estudio llevaban un seguimiento de 7,5 años y se habían producido 443 infartos. Este es el estudio de colesterol HDL más grande que se ha desarrollado hasta la actualidad (8).
En esa ocasión si se hallaron diferencias entre el colesterol HDL de los pacientes cardíacos y el resto. Si bien la diferencia fue mínima también fue estadísticamente significativa, aun después de haber ajustado las cifras por los cinco factores de riesgo mencionados.
Sin embargo, la mayor diferencia correspondía al colesterol total. Por lo tanto los autores llegaron a la conclusión de que la determinación del colesterol HDL podría ser de un valor adicional marginal para los programas de detección e intervención en relación con los factores de riesgo coronarios. También podrían haber agregado que no se ajustaron los valores por todos los factores de riesgo de manera que la diferencia también podía estar asociada, por ejemplo, al hecho de que los pacientes cardíacos estuvieran más estresados o realizaran menos ejercicio que el resto de los pacientes.
El colesterol “malo”
“El colesterol LDL está estrecha y consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias tanto a nivel individual como de la población en general, y representa además un factor central y causal en la patogenia que produce aterosclerosis y coronariopatías.” Esta frase ha sido extraída de una importante revisión bibliográfica publicada bajo el título Dieta y Salud (Diet and Health) (9).
Se entiende que las revisiones a cargo de distinguidos cuerpos científicos cumplen con los más altos estándares. Por lo tanto, cabe preguntarse de qué manera los autores de Dieta y Salud, una revisión oficial, de gran autoridad y supuestamente confiable realizada por el Nacional Research Council de Washington, llegaron a las conclusiones publicadas acerca del colesterol LDL. En esta revisión se hace referencia a cuatro publicaciones.
En 1973, el Dr. Jack Medalie y sus colaboradores publicaron un estudio de cinco años de seguimiento realizado en una población de 10000 empleados municipales y gubernamentales israelíes de sexo masculino (10). Sin embargo, el estudio israelí no corrobora las expresiones vertidas en Dieta y Salud ya que era el colesterol total, y no el colesterol LDL, el que presentaba una relación más estrecha con el riesgo de coronariopatías.
El segundo artículo citado en Dieta y Salud fue un informe del Estudio Farminghan publicado en 1977 por la Dra. Tavia Gordon y sus colegas (11). Sin embargo, este estudio estaba relacionado con el colesterol HDL. Sólo se presentaron coeficientes de regresión logística (un concepto estadístico desconocido por la mayoría de los médicos) en relación con la coronariopatía y el colesterol LDL. Una de las conclusiones de este trabajo fue que “el colesterol LDL constituye un factor de riesgo marginal para estos grupos etarios” (hombres y mujeres mayores de 50 años). Algunos de los coeficientes fueron sin duda alguna bajos. En el grupo de las mujeres mayores de 70 años el coeficiente fue negativo, lo que equivale a decir que las mujeres de esa edad presentan mayor riesgo de sufrir un infarto si el nivel de colesterol LDL es bajo que si es alto. Por lo tanto, el artículo de la Dra. Gordon tampoco avala las conclusiones de Dieta y Salud.
El tercer artículo mencionado (12) en la revisión también estaba basado exclusivamente en el colesterol HDL. Una vez más, no hay respaldo.
La cuarta referencia corresponde al Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol (National Cholesterol Education Program) que también publicó una revisión bibliográfica que no aportó datos originales (13). Una de las conclusiones fue que “un conjunto importante de datos epidemiológicos avala la relación directa entre el nivel sérico de colesterol total , colesterol LDL y la tasa de enfermedad coronaria”. El conjunto importante de datos se basaba en tres referencias. La primera era otra gran revisión sin datos originales: Optimal resources for primary prevention of atherosclerotic disease (14), cuyo primer autor era el Dr. Kannel. Volveré sobre esta referencia más adelante. La segunda referencia, también una gran revisión bibliogràfica (15), no hacía referencia al nivel de colesterol LDL ni a la incidencia en las enfermedades coronarias. La última referencia era un análisis de varias lipoproteínas como factores de riesgo en el Honolulu Heart Study (16). La conclusión de dicho trabajo fue que “ambas mediciones de colesterol LDL estaban relacionadas con la prevalencia de coronariopatías, pero ninguna parecía ser superior al nivel del colesterol total”.
Antes de volver sobre el trabajo de Kannel quisiera hacer referencia a otra conclusión del artículo del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol: “El tema acerca de que la reducción de los niveles de colesterol LDL por medio de la dieta y de tratamiento medicamentoso puede disminuir la incidencia de cardiopatías ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios”. Esta es una afirmación engañosa ya que a esa fecha, 1988, sólo se habían publicado cuatro estudios aleatorizados sobre el colesterol LDL (17), y sólo en uno de ellos se había reducido significativamente el número de infartos.
Volvamos ahora a la revisión de Kannel y col. citada por los autores del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol, citada a su vez en la revisión Dieta y Salud. El trabajo de Kannel dice muy poco acerca del colesterol LDL excepto por lo siguiente (página 164ª de la revisión en su versión original): “Los estudios longitudinales en las distintas poblaciones muestran un aumento consistente en el riesgo de coronariopatías en relación con el nivel sérico de colesterol total y colesterol LDL al menos hasta los últimos años de la mediana edad”. Parecería ser una conclusión más cautelosa que la de Dieta y Salud, aun así los indicios eran débiles. Se hacía referencia a seis estudios. En dos de ellos no se estudiaba ni mencionaba el colesterol LDL para nada (18); en otros dos sólo se establecía una relación entre el colesterol LDL y la prevalencia de la enfermedad coronaria (19); en otro se incluían dos tablas relacionadas con el tema (Tablas 8 y 9) que indicaban que el valor predictivo del colesterol LDL no era estadísticamente significativo (20); y en otro estudio el colesterol LDL constituía un factor predictivo para la coronariopatía pero sólo para los varones de entre 35 y 49 años y para las mujeres de entre 40 y 44 años (21).
En conclusión, “el conjunto importante de datos” se reduce a un único estudio que demostró el valor predictivo del colesterol LDL pero sólo para algunos grupos etarios. El colesterol LDL no constituye un factor central ni causal importante, no está estrecha ni consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias, no está directamente relacionado con la tasa de enfermedad coronaria y no ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios.
¿Cómo surge, entonces, la idea del colesterol malo? Existen dos razones fundamentales, como se menciona en el Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol. En primer lugar, se descubrió un receptor de LDL defectuoso en la hipercolesterolemia familiar, y en consecuencia, niveles extremadamente altos de colesterol LDL en los individuos que padecían la enfermedad. Los descubridores, ganadores del Premio Nóbel, Michael Brown y Joseph Goldstein, sugirieron que el colesterol LDL elevado era la causa directa de los cambios vasculares observados en dichos pacientes y que un mecanismo similar se producía en el resto de nosotros (22). En segundo lugar, en estudios de alimentación en animales se elevó el nivel de colesterol LDL, lo que produjo alteraciones vasculares que los investigadores denominaron aterosclerosis. Sin embargo, estos argumentos son débiles. Si el colesterol LDL fuera el monstruo, sería claramente un mejor predictor que el colesterol total ya que este último también incluye el colesterol HDL o colesterol “bueno”.
Por otra parte, los experimentos en animales sólo pueden sugerir información y no prueban nada acerca de las enfermedades en humanos. Además, los hallazgos vasculares en los animales de laboratorio no se asemejan a la aterosclerosis humana para nada y es imposible inducir un infarto en animales sólo con la dieta (23). Finalmente, los hallazgos en personas con errores genéticos extraños en el metabolismo del colesterol no son necesariamente válidos para el resto de la población (24). Es decir que los investigadores basan sus conclusiones en estudios clínicos y epidemiológicos que no avalan sus conclusiones, y los médicos epidemiólogos y clínicos buscan el aval en resultados experimentales no concluyentes. Las víctimas de este error de la justicia son las inocentes y útiles estructuras moleculares de nuestra sangre, productoras de grasa animal en todo el mundo, los millones de personas sanas que están atemorizadas y prácticamente obligadas a llevar una dieta tediosa y desabrida que se supone reducirá el colesterol “malo
El colesterol en sangre no tiene relación alguna con la aterosclerosis
Uno de los hechos más sorprendentes acerca del colesterol es que no existe relación entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis de los vasos sanguíneos. Si el colesterol alto realmente promoviera la aterosclerosis, entonces las personas con colesterol elevado evidentemente deberían de padecer más aterosclerosis que quienes tienen un nivel bajo de colesterol. Pero no es así.
El Dr. Kart Landé, anatomopatólogo, y el Dr. Warren Sperry, bioquímico, del Servicio de Medicina Forense de la Universidad de Nueva York fueron los primeros en estudiar esta relación (25) en el año 1936. Para su sorpresa, no encontraron relación alguna entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis en las arterias de una gran cantidad de individuos que habían sufrido muertes violentas. En cada uno de los grupos etarios sus diagramas se asemejaban a un cielo estrellado.
Los Dres. Landé y Sperry nunca son citados por quienes apoyan la idea cardio-dieta, o bien son citados erróneamente y sostienen que sí hallaron una relación entre ambos factores (26), o ignoran los resultados argumentando que los valores de colesterol en los muertos no son idénticos a los de las personas vivas.
El problema fue resuelto por el Dr. J.C. Paterson de Londres, Canadá y su equipo (27).Durante muchos años hicieron un seguimiento de 800 veteranos de guerra. Durante el transcurso del estudio, el Dr. Paterson y sus colaboradores analizaron regularmente muestras de sangre de los pacientes, y dado que el estudio estaba restringido a veteranos de entre 60 y 70 años, los datos que obtenían acerca de los niveles de colesterol correspondían al período en que normalmente se desarrolla la aterosclerosis.
El Dr. Paterson y sus colaboradores no hallaron ninguna relación entre el grado de aterosclerosis y el nivel de colesterol en sangre, aquellos pacientes con niveles bajos de colesterol tenían el mismo grado de aterosclerosis al morir que los pacientes con colesterol elevado.
Se realizaron estudios similares en la India (28), Polonia (29),Guatemala (30),y los Estados Unidos (31), todos con los mismos resultados: no existía relación entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis en las arterias.
Sin embargo, algunos estudios encontraron una relación. Uno de ellos fue el famoso estudio de Framingham, Massachussets (32).Esta relación hallada por los investigadores de Framingham era mínima. En términos estadísticos, el índice fue sólo de 0,36. Un coeficiente tan bajo sólo indica una relación desesperadamente débil entre las variables, y en este caso, por supuesto, entre el colesterol y la aterosclerosis. Generalmente, los científicos requieren un índice más alto para llegar a la conclusión de que existe una relación biológicamente importante entre dos variables.
Este coeficiente se obtuvo luego de mucho tiempo de estudio. En primer lugar, el nivel de colesterol de muchas de las personas de Framingham fue analizado muchas veces en un período de varios años. Luego, el Dr. Manning Feinleib del National Heart, Lung and Blood Institute lideró un equipo de colaboradores para el estudio de los vasos coronarios de aquellas personas que habían fallecido. Los investigadores estaban ansiosos por saber cuáles de los muchos factores que habían estudiado era el más importante para el desarrollo de la aterosclerosis en la población de Framingham. ¿Era el colesterol en sangre, el número de cigarrillos o algún otro factor?
Luego de describir cuidadosamente la aterosclerosis de las coronarias de los pacientes fallecidos, el Dr. Feinleib y su equipo llegaron a la conclusión de que el nivel de colesterol de los análisis de sangre predecía el grado de aterosclerosis. Ningún otro factor, ni la edad, ni el peso, ni la tensión arterial eran tan buenos predictores como el colesterol. Pero una vez más, el coeficiente de correlación entre colesterol y aterosclerosis era meramente 0,36.
El informe del estudio no incluía diagramas ni información acerca del nivel de colesterol ni del grado de aterosclerosis de cada uno de los individuos cuyos cuerpos habían sido estudiados. El informe tampoco discutía el bajo coeficiente, ni siquiera incluía un comentario al respecto.
Cuando los investigadores obtienen resultados contrarios a todos los estudios previos, es rutina —no sólo usual, sino rutina— proporcionar detalles acerca de los resultados y discutir los factores que hubieran podido influenciar la precisión y veracidad de los resultados. En el caso del Estudio Framingham, había especial necesidad en seguir este procedimiento de rutina. No sólo la relación era mínima, sino que el estudio que había financiado el National Institute of Health con dinero de los contribuyentes podría haber tenido un impacto fundamental en la atención de la salud y la economía de los estadounidenses. Si no había relación entre colesterol y aterosclerosis, como lo habían demostrado los estudios previos, entonces no había necesidad de preocuparse por el colesterol en la dieta. Y los miles de millones de dólares de los contribuyentes podrían haberse invertido de modo más inteligente que en reducir el colesterol de personas sanas.
Pero los científicos a cargo del estudio no tenían reservas. Estaban ansiosos por demostrar su excelencia y por demostrar la debilidad del estudio Dr. Paterson en veteranos de guerra canadienses. En el trabajo no mencionaron los estudios de los Dres. Landé y Sperry, así como tampoco incluyeron los estudios de la India, Polonia, Guatemala ni los Estados Unidos. Cuando los autores del estudio Framingham mencionaban a sus oponentes, sólo lo hacían para criticarlos sin poner sus cartas sobre la mesa. Algunas de esas cartas ocultas plantean interrogantes fascinantes.
Por ejemplo, ¿cómo se seleccionaban a los muertos de Framingham para las autopsias? De los 914 individuos fallecidos, sólo se estudiaron 281, y de ese grupo se seleccionaron 127 (el 14% de los fallecidos) para un programa de autopsias especialmente diseñado para estudiar el corazón y los vasos sanguíneos.
Por lo tanto, los individuos seleccionados para la autopsia no eran una muestra aleatoria de la población como lo habían sido en los estudios anteriores. En el informe de Framinghan no se detallan los criterios de selección, aunque en los trabajos científicos este es un procedimiento de rutina. Generalmente el factor determinante es la edad. Raramente se realiza una autopsia a personas que mueren pacíficamente en la ancianidad, como ocurrirá con la mayoría de nosotros. En primer lugar, las autopsias se restringen a personas de mediana edad que han fallecido antes de lo esperado, como ocurrió en el estudio Framingham. Casi la mitad de las personas a quienes se les practicaron autopsias eran menores de 65 años. Por ese motivo, estos pacientes seguramente incluían un número relativamente importante de personas con antecedentes familiares de hipercolesterolemia, la infrecuente enfermedad genética del metabolismo del colesterol. Más aún, los individuos con esta patología son de especial interés para los investigadores que estudian el colesterol, y probablemente fueron seleccionados para la autopsia por medio de un programa específico para estudiar las coronariopatías.
Con sólo el 14% de los muertos de Framingham incluidos en las autopsias, el riesgo de sesgo debe de haber sido enorme porque hay una excepción para la regla descripta anteriormente: los pacientes con hipercolesterolemia familiar padecen de aterosclerosis y niveles elevados de colesterol en sangre. Si se incluyen a muchos pacientes con estas características en el estudio seguramente se va a encontrar una relación entre ambas variables.
El tema del colesterol y la aterosclerosis también ha sido estudiado por medio de angiografías. Parece que cada especialista en angiografías coronarias de los Estados Unidos ha llevado adelante su propio estudio financiado con fondos federales otorgados por el National Heart, Lung and Blood Institute. En cada uno de los trabajos publicados en diferentes revistas científicas, y utilizando casi idénticas palabras, estos especialistas enfatizan la importancia del nivel del colesterol en sangre para el desarrollo de la aterosclerosis (33).
Pero los artículos no presentan cifras individuales, sólo coeficientes de correlación, los que nunca superan el mínimo de 0,36, y generalmente son inferiores. Y nunca mencionan los estudios previos que no han encontrado una asociación entre el grado de aterosclerosis y el nivel de colesterol.
Los estudios basados en angiografías coronarias están fundamentalmente viciados si sus hallazgos pretenden aplicarse a la población en general. Las angiografías coronarias se realizan, principalmente, a pacientes jóvenes y de mediana edad con síntomas cardíacos, lo que implica que se habrá incluido un número relativamente importante de pacientes con hipercolesterolemia familiar. Una vez más, hay un riesgo evidente para el tipo de sesgo que hemos descrito previamente. Esta objeción está justificada por un estudio sueco desarrollado por el Dr. Kim Cramér y su equipo en Gothenburg, Suecia (34). Como en la mayoría de otros estudio angiográficos, los pacientes con los valores más elevados de colesterol tenían, en general, las coronarias más ateroscleróticas.
Pero si se excluía a los pacientes tratados con drogas anticolesterolémicas, y casi seguramente este grupo debe de haber incluido a pacientes con hipercolesterolemia familiar, la correlación entre colesterol y el grado de aterosclerosis desaparecía.
En Japón los alimentos son magros, el colesterol en sangre es bajo y el riesgo de infarto es menor que en cualquier otro país. Teniendo en cuanta estos datos se podría pensar que la aterosclerosis en Japón en una patología rara.
En la década de los 1950, los Profesores Ira Gore y A. E. Hirst de la Harvard Medical School (35) y el Profesor Yahei Koseki de Sapporo, Japón, estudiaron el estado de las arterias de pacientes estadounidenses y japoneses. Los pacientes estadounidenses tenían, en promedio, un nivel de colesterol de 220 mientras que el nivel de los japoneses era de 170.
Se estudió la arteria aorta, la principal arteria del cuerpo humano, de 659 pacientes estadounidenses y de 260 japoneses después de su muerte. Se registraron y clasificaron meticulosamente todos los signos de aterosclerosis. Como se esperaba, la aterosclerosis aumentaba a partir de los 40 años, tanto en la población estadounidense como en la japonesa. Ahora, el hecho sorprendente.
Cuando se comparó el grado de aterosclerosis en los distintos grupos etarios prácticamente no se hallaron diferencias entre la población estadounidense y la japonesa. Entre los 40 y los 60 años, los estadounidenses tenían un nivel de aterosclerosis levemente mayor que los japoneses, entre los 60 y los 80 años prácticamente no existían diferencias, y por encima de los 80 años los japoneses superaban a los estadounidenses.
El Dr. J.A. Resch de Mineápolis, y los Dres. N. Okabe y K. Kimono de Kyushu, Japón, realizaron un estudio similar (36).Estudiaron las arterias del cerebro de 1408 japoneses y de más de 5000 estadounidenses y encontraron que en todos los grupos etarios el nivel de aterosclerosis era mayor para los japoneses que para los estadounidenses.
La conclusión de estos estudios es, por supuesto, que el nivel de colesterol en sangre tiene poca importancia para el desarrollo de la aterosclerosis, si es que tiene alguna
La dieta tiene poco que ver con el nivel de colesterol en sangre
Se dice que la disminución de las grasas animales y el aumento de las grasas vegetales en la dieta reducen el nivel de colesterol. Es correcto, pero el efecto de dichos cambios en la dieta es muy pequeño. Ramsay y Jackson (37) han realizado una revisión de 16 ensayos con intervención en las dietas. Llegaron a la conclusión de que la denominada dieta paso I, similar a la recomendada a nivel nacional por las autoridades sanitarias de muchos países, reduce el colesterol sérico sólo de 0% a 4%. Existen dietas más eficaces pero son inaceptables para la mayoría de las personas.
Los estudios realizados en tribus africanas han demostrado que la ingesta de enormes cantidades de grasa animal no necesariamente incrementa el nivel de colesterol, por el contrario, puede ser muy bajo. La gente de Samburu, por ejemplo, consume alrededor de una libra (aprox. 0,5 kg) de carne y bebe casi dos galones (aprox. 3,7 l) de leche por día durante la mayor parte del año. La leche de ganado cebú africano contiene más grasa que la leche bovina, lo que significa que la población de Samburu consume más del doble de la grasa animal que el estadounidense promedio, y sin embargo, el nivel de colesterol es mucho menor, aproximadamente de 170 mg/dl (38).
De acuerdo a la población de Masai en Kenia, los vegetales y las fibras son el alimento para las vacas. Ellos beben medio galón (aprox. 1,85 l) de leche de cebú por día, y las fiestas son orgías de carne. En dichas ocasiones es habitual que cada persona consuma varias libras de carne. A pesar de ello, el nivel de colesterol de la tribu de Masai está entre los más bajos del mundo, alrededor del 50% del nivel del estadounidense promedio (39).
Los pastores de Somalia consumen prácticamente sólo leche de sus camellos. Es usual que beban casi 1,5 galones (aprox. 5,5 l) por día, lo que equivale a casi una libra (aprox. 0,5 kg) de manteca, ya que la leche de camello contiene más grasa que la leche bovina. Si bien más del 60% de su consumo de energía proviene de grasa animal, el colesterol promedio es sólo de 150 mg/dl, muy inferior al de la mayoría de la población occidental (40).
Quienes abogan por la idea cardio-dieta sostienen que estas tribus africanas están acostumbradas a su dieta y que sus organismos han heredado la inteligencia para metabolizar el colesterol. Sin embargo, un estudio en miembros de la tribu Masai que han vivido durante mucho tiempo en la metrópolis de Nairobi demostró que este concepto era erróneo (41). Si el bajo nivel de colesterol de la tribu Masai había sido heredado, debería de haber sido más bajo aún en Nairobi debido a que allí seguramente su dieta incluía menos grasa animal que la de la tribu Masai. Pero el colesterol promedio de 26 varones de la tribu en Nairobi fue 25% más alto que el de los miembros de la tribu en el campo alimentados con leche de cebú.
Y hay más datos. Si bien es posible modificar levemente el nivel de colesterol en experimentos de laboratorio y en ensayos clínicos a través de la dieta, es imposible establecer la relación entre la constitución de la dieta y el nivel de colesterol de las personas que no participan de un experimento médico. En otras palabras, los individuos que llevan su vida corriente y no siguen los consejos de los médicos o de los dietólogos no muestran ninguna correlación entre lo que consumen y su nivel de colesterol.
Si la idea de la idea cardio-dieta fuera correcta, los individuos que consumen grandes cantidades de grasa animal tendrían niveles de colesterol más elevado que aquellos que consumen menores cantidades, y aquellas personas que consumen menores cantidades de grasa vegetal deberían de tener niveles de colesterol más elevados que aquellos que consumen grandes cantidades. De lo contrario, no hay razón para intervenir en la dieta de las personas.
A principios de los 1950, el estudio Framingham incluyó el estudio de la dieta. Se interrogó en detalle a casi mil individuos respecto de sus hábito alimentarios. No se encontró relación entre la composición de la dieta y el nivel de colesterol. Los Dres. William Kannel y Tavia Gordon, dicen en su trabajo: “Estos hallazgos sugieren ser cautelosos respecto de la hipótesis que relaciona la dieta a los niveles de colesterol sérico. Hay un rango considerable de niveles de colesterol dentro del estudio Framingham. Hay algo que explica esta variación entre los individuos, pero no es la dieta”. Por motivos que se desconocen, sus resultados nunca fueron publicados. El documento original aún se encuentra en algún sótano en Washington.
En un pequeño pueblo de los Estado Unidos, Tecumseh, Michigan, se realizó un estudio similar a cargo de un equipo de investigadores de la Universidad de Michigan y liderado por el Dr. Allen Nichols (42).Dietólogos muy experimentados interrogaron en detalle a más de dos mil individuos acerca de los que habían consumido durante un período de 24 horas. Los dietólogos también preguntaron qué ingredientes incluían las comidas, analizaron las recetas de los platos caseros y cautelosamente trataron de investigar que tipo de grasa se utilizaba en la cocina. Posteriormente, se realizaron cálculos utilizando una lista compleja sobre la composición de casi 3000 comidas estadounidenses. Finalmente, los participantes fueron clasificados en tres grupos de acuerdo con su nivel de colesterol: nivel alto, medio y bajo.
No se hallaron diferencias entre las cantidades de ninguna comida en los tres grupos. Fue especialmente interesante descubrir que aquellos con el nivel más bajo de colesterol consumían la misma cantidad de grasas saturadas que las personas del grupo con nivel de colesterol más elevado.
Estos estudios se realizaron en adultos, pero tampoco se pudo establecer una asociación de estas variables en niños. En la famosa Clínica Mayo de Rochester, Minesota, por ejemplo, el Dr. William Weidman y su equipo analizaron la dieta de aproximadamente cien niños en edad escolar (43). Se encontraron grandes diferencias entre las cantidades de varios componentes de las dietas de estos niños, así como grandes diferencias entre los niveles de colesterol, sin embargo, no existía conexión alguna entre ambas variables. Los niños que consumían grandes cantidades de grasa animal tenían tanto o tan poco colesterol como aquellos que consumían poca grasa animal. En nueva Orleáns se llevó a cabo una investigación similar en 185 niños con los mismos resultados (44).
Si no se realizan esfuerzos por investigar las dietas, la información obtenida, por supuesto, no será certera. ¿Quién puede recordar todo lo que ha comido en las últimas 24 horas? Y la dieta de un período de 24 horas no necesariamente será representativa de la dieta habitual de un individuo. Se podrían obtener mejores resultados si se estudiara la dieta de varios días, preferiblemente durante varias estaciones en el año. En Londres, el Prof. Jeremy Morris y su equipo utilizaron este método para estudiar a 99 empleados bancarios de mediana edad a quienes se les pidió que pesaran y registraran todos los alimentos que consumían durante dos semanas (45).
¿Alguna vez ha tenido que regatear en el banco? Tal vez tenga éxito con el Director pero decididamente no lo tendrá con el cajero. Si hay alguien escrupuloso con cada centavo, esa es la persona sentada en la caja de un banco.
Se le solicitó a noventa y nueve de estos honorables hombres que pesaran cada bocado consumido durante una semana completa. Una vez más, este método tan meticuloso no permitió establecer una conexión entre la comida y el nivel de colesterol.
Para mayor seguridad, setenta y seis de estas personas repitieron el procedimiento otra semana en otra época del año: esta vez tampoco se halló conexión alguna.
Para tener la certeza absoluta, los investigadores seleccionaron a aquellas personas con los registros más detallados y precisos. Tampoco se encontró relación en esa oportunidad.
En promedio, la población finlandesa tiene el nivel de colesterol más elevado del mundo. De acuerdo a quienes abogan por la idea cardio-dieta, esto se debe al alto contenido de grasa en la comida finlandesa. Sin embargo, la respuesta no es tan sencilla. Así fue demostrado por el Dr. Rolf Kroneld y sus colaboradores en la Universidad de Turku (46). El equipo estudió a todos los habitantes de la villa de Iniö, cerca de Turku, y al doble de individuos de la misma edad y sexo seleccionados al azar en North Karelia y en el sudoeste de Finlandia.
Aparentemente una campaña de dieta saludable invadió Iniö. Allí, el consumo de margarina duplicaba, y el de manteca era sólo la mitad que el de otros sitios. Además, la población de Iniö prefería la leche descremada a la leche entera, a diferencia de otras poblaciones. Sin embargo en Iniö se encontraron los niveles de colesterol más elevados. El valor promedio para los varones de Iniö fue de 283, en las otras dos poblaciones fue de 239 y 243 mg/dl. En el caso de las mujeres la diferencia fue aun mayor.
¿Está realmente bien inmiscuirse en los hábitos alimentarios de las personas si los alimentos no tienen influencia sobre el colesterol? ¿Y cómo explican estos resultados negativos aquellos que sostienen que las comidas grasas son perjudiciales?
La objeción más frecuente es que la información sobre hábitos alimentarios es inexacta, y lo es. Pero aun si la información que brinda la gente acerca de lo que comió el día de ayer es inexacta, debería de aparecer una franca relación si se interrogara meticulosamente a un gran número de individuos. De lo contrario, la influencia de la dieta, si existiera, es tan ínfima que casi no puede tener importancia alguna.
Quienes están a favor de la idea cardio-dieta también argumentan que la mayoría de los occidentales ya consumen suficiente cantidad de grasa y colesterol. Este argumento sostiene que ya hemos cruzado el umbral de demasiada grasa animal en nuestras dietas y que más grasa no tendrá ningún impacto en nuestro nivel de colesterol.
Esta postura se contrapone a los argumentos que he mencionado previamente. Por ejemplo, el Dr. Nichols y su equipo de Michigan (42) intentaron buscar explicaciones sorprendidos por los resultados obtenidos en su estudio. Pero no descubrieron que todos los individuos consumían muchas grasas. Los autores informaron: “La distribución de la ingesta diaria de grasa total, grasa saturada y colesterol de los participantes del estudio fue bastante amplia”.
Consideren que el objetivo del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol es reducir la ingesta de grasa animal de todos los estadounidenses a alrededor del 10% de su ingesta calórica. Casi el 15% de los participantes del estudio Tecumseh (42) consumían ese nivel de grasa animal y sin embargo no fue posible detectar diferencias entre quienes consumían tan poca grasa y quienes consumían mucho más. ¿Tiene sentido recomendar una disminución tan drástica en el consumo de grasa animal si el colesterol de quienes ya consumían tan poco es igual al nivel de colesterol de los demás?
En el estudio de la Clínica Mayo (43) también había un rango amplio de consumo de grasas. El consumo más bajo de grasa animal fue de 15 gramos por día (menos del 10% de la ingesta de calorías); el consumo más alto fue de 60 gramos diarios. En el estudio Bogalusa, el rango fue incluso mayor. El consumo más bajo de todas las grasas (no se brindó información acerca del rango de ingesta de grasa animal) fue de 17 gramos diarios, mientras que el más alto fue de 325 gramos diarios.
Un equipo de investigadores de Jerusalén, liderados por el Dr. Harold Kahn estudió la dieta y el nivel de colesterol en sangre de 10000 empleados públicos israelíes de sexo masculino. Los hábitos alimentarios variaban considerablemente entre los originarios de Israel, Europa del Este, Europa Central, Europa del Sur, Asia y África. El consumo de grasa animal oscilaba de 10 g a 100 g diarios y también se detectaron diferencias considerables en los niveles de colesterol (47).
Si el consumo de grasa animal fuera de importancia gravitante en el nivel de colesterol en sangre sería posible encontrar algún tipo de relación en un estudio que incluyó tantos participantes con una variedad considerable de niveles de colesterol y hábitos alimentarios. Pero tampoco se encontró una conexión en el estudio israelí. Se hallaron valores extremadamente bajos de colesterol tanto en quienes consumían poca como mucha grasa animal, así como niveles altos de colesterol para todos los niveles de consumo de grasa animal.
Los científicos israelíes también estudiaron la validez de las distintas formas de interrogar acerca de la dieta. En muchos estudios se han registrado los datos de la dieta en un período de 24 horas. Aun si esta información fuera exacta puede no ser representativa de la dieta del resto del año, y mucho menos de toda una vida. Los investigadores israelíes hallaron que los mejores datos se obtenían a partir de un interrogatorio desarrollado durante varios días en diferentes estaciones del año, el mismo método utilizado en el estudio con los empleados bancarios. Con este método exhaustivo y costoso en una población de 62 individuos tampoco pudieron hallar una conexión, el coeficiente de correlación entre el consumo de grasa animal y nivel de colesterol en sangre fue de cero punto cero (48).
Los vegetarianos normalmente tienen menor nivel de colesterol que otras personas y consumen menos grasa animal. Pero las diferencias con el resto de la población exceden a la dieta. Generalmente fuman menos, suelen ser más delgados, y usualmente realizan más actividad física que otras personas. Se desconoce si es la dieta o sus hábitos de vida, o tal vez algún otro factor el que disminuye su nivel de colesterol en sangre.
El hecho de que el nivel de colesterol se vea influenciado por la dieta en estudios de laboratorio y en ensayos clínicos pero no las personas que no se encuentran sometidas al control de médicos y dietólogos tiene una explicación sencilla: el nivel de colesterol en sangre se ve afectado por factores más poderosos que la dieta. Si estas variables se mantienen razonablemente constantes en un experimento de laboratorio o en un ensayo clínico, será posible ver sólo la influencia de la dieta sobre el colesterol.
Cabe preguntarse, sin embargo, si la reducción del colesterol que produce la dieta es permanente. Como ya se mencionó anteriormente, el organismo tiende a mantener el colesterol a aproximadamente el mismo nivel. Los experimentos con dietas que se mencionaron previamente se prolongaron por unos cuantos meses como máximo. El control del colesterol del organismo probablemente requiera más tiempo para adaptarse a un consumo de grasa que difiera del habitual. Durante millones de años, los mamíferos y su última versión, el homo sapiens (nuestro hombre), han desarrollado mecanismos eficaces para contrarrestar los cambios desfavorables de los componentes de la sangre. Por ejemplo, las variaciones en el contenido de sal y agua se corrigen rápidamente ya que una pequeña desviación puede tener un impacto fundamental sobre las funciones del organismo. Las variaciones extremas de otras sustancias, como las proteínas y las grasas, no tienen consecuencias significativas en el corto plazo, por lo tanto la adaptación es lenta. Pero a su debido tiempo, estas desviaciones también pueden ser contrarrestadas, como ha sido demostrado en los estudios de los Masai, los Samburu, los pastores de Somalia, y muchas otras investigaciones.
Aun si el nivel de colesterol aumentara temporalmente debido al gran consumo de grasa animal, el nivel elevado de colesterol no es necesariamente dañino para el corazón (ver Sección 1).
